様式ダウンロード

介護保険様式ダウンロード

このページから介護保険に関する様式をダウンロードできます。
実際の申請は、A4の用紙に印刷のうえ、下記連絡先の窓口まで提出していただきます。
(注意)申請書の一部に個人番号（マイナンバー）の記入が必要になったものがあります。
本人確認等についての詳細は「介護保険における個人番号（マイナンバー）について」をご覧ください。

介護保険における個人番号(マイナンバー)の利用について

介護保険要介護認定申請書 (PDFファイル: 181.9KB)

介護保険要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 198.8KB)

介護保険認定申請取下申請書 (PDFファイル: 139.0KB)

障害者控除対象者認定申請書（確定申告用） (PDFファイル: 60.4KB)

介護保険情報提示請求書（介護サービス事業所用） (Excelファイル: 33.5KB)

※情報提示請求には被保険者ご本人の同意が必要となります。同意書は介護サービス計画作成用、介護サービス計画作成用＋介護報酬算定用、介護報酬算定用の3種類あります。該当するものを請求書、返信用封筒と併せてご提出ください。

※被保険者ご本人などが介護施設への入所に伴う手続き等で要介護認定に係る資料を必要とするときは、下記へお問い合わせください。必要書類等をご案内いたします。

・介護保険情報提示請求同意書（介護サービス計画作成用） (Wordファイル: 29.0KB)

・介護保険情報提示請求同意書（介護サービス計画作成用＋介護報酬算定用） (Wordファイル: 29.0KB)

・介護保険情報提示請求同意書（介護報酬算定用） (Wordファイル: 28.5KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 155.3KB)