新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

更新日:2021年12月20日

国内での接種証明

国内で接種証明が必要な場合はワクチン接種時に交付された以下の書類をご利用ください。

  • 「新型コロナウイルスワクチン接種済証(臨時)」(接種券の右側部分)
  • 「新型コロナワクチン接種記録書」(医療従事者等)

対象者

  • 新型コロナワクチン接種時に湯沢町に住民票がある方

紙による証明書に必要な書類

  1. 申請書(PDFファイル:225.2KB)
  2. 旅券(パスポート)の写し(海外用を希望する場合)
    有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。また、渡航前に旅券の更新予定があれば、更新後申請してください。
     
  3. 接種券番号の確認できる書類
    ・接種券(接種券がない場合はマイナンバーのわかる書類の写し、または接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類の写し)
     
  4. 接種履歴の確認できる書類
    ・一般の方:「新型コロナウイルスワクチン接種済証(臨時)」(接種券の右側部分)
    ・医療従事者等:「新型コロナワクチン接種記録書」
     
  5. 委任状(PDFファイル:48.4KB)(本人以外が代理で申請する場合)
    申請者が代理人である場合、委任状の提出が必要です。
    代理人による郵送申請の場合は、代理人の本人確認書類の写しを添えてください。
     
  6. 旧姓・別性・別名が確認できる書類(旅券に旧姓・別性・別名の記載がある場合)
    旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し
     
  7. 返信用封筒 (郵送を希望する場合)
    宛名を記載し切手を貼付してください。

申請先

  • 窓口申請
    湯沢町役場健康増進課(総合福祉センター)窓口へ申請してください。
     
  • 郵送申請
    以下の宛先へ必要な書類を郵送してください。

    〒949-6101
    新潟県南魚沼郡湯沢町大字湯沢2877番地1
    湯沢町健康福祉部健康増進課

注意事項

  • 証明書は接種記録の確認に時間を要するため、即日発行できない場合があります。
  • 証明書の発行に手数料はかかりません。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 健康増進課

〒949-6101
新潟県南魚沼郡湯沢町大字湯沢2877番地1
電話番号:025-784-4560
ファックス:025-784-4536

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