第３号様式（第８条関係）
令和　　　年　　　月　　 日

犬の死亡届

　湯沢町長　　様
住　所
							　（電話　　　　-　　　　　-　　　　 　）

氏　名			           
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　

犬が死亡しましたので、狂犬病予防注射施行規則第８条の規定により下記のとおり届出ます。

記

所有者の住所		
（犬の所在地）		
犬の登録年度	　　　　　　　　年 度	
犬の登録番号	第　　　　　　　　号	
犬の死亡年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
犬の特徴

	種類		
	生年月日	　　　 年　　月　　日	
	毛色		
	性別	オ　ス　 ・  メ　ス　（○を付ける）
	
	名前		
	その他の特徴	　	
備考		

注）鑑札及び注射済票を添付すること。
添付することができない場合は、その理由を付記すること。